妇科医学科普知识：人流抉择
意外怀孕怎么办？要不要流产？选择哪种流产方式？《医学杂志》上刊载了对人工流产的最新观点。多一分了解，就多一份保障。
人工流产（induced abortion）其实非常常见，至少要比我们想象的多得多。Templeton医生在《医学杂志》上称大约1/3的女性在发现自己停经时将会选择人工流产。绝大部分（90%）的人工流产都在早孕期实施，这其中大部分都是意外怀孕。一小部分人工流产进行时间较晚，其原因大多是由于胎儿畸形、遗传病或是孕妇患有非常严重的疾病无法承受生产。这部分流产的数量尽管非常小，但对于优生优育以及保证孕妇生命健康有着非常重要的作用。
药物流产
在上世纪90年代以后，米非司酮的出现让药物流日趋成熟与普及。而在米非司酮摄入后1-2天内配以米索前列醇（前列腺素E类似物），是药物流产最常用的方法。而在加拿大等一些米非司酮尚未得到批准的国家，甲氨蝶呤配合米索前列醇也可作为药物流产的配方使用。
最初，米索前列醇的摄入计量都是400ug口服。但在英国和美国，已有临床证据显示400ug或800ug经阴道给药显示出更为出色的效果，特别是在7周以上的孕期，其效果更为明显。与此同时，可在必要时根据出血量决定是否需要再次摄入米索前列醇，以保证更高概率的完全流产。注：药流术必须经过专业妇科医师的指导下进行。
手术流产
自从上世纪70年代起，负压吸引术成为了美国人工流产的标准方法。在美国，早孕期约有80%的流产都是由手术流产完成的。尽管负压吸引术听上去十分可怕，但实际上是非常安全的，严重并发症（例如子宫穿孔）的发生率都小于1%。
有些医院在临床上利用米索前列醇等药物进行宫颈准备，但就目前临床数据而言，宫颈准备是否能减少手术并发症发生率仍有待进一步考察。而目前一些临床证据已经显示出，渗透扩张器能减少孕妇子宫穿孔及子宫颈受伤的发生概率。并且一些临床指南已经逐步开始推荐，将子宫颈准备列入手术流产的常规流程。
药流还是手术?
在孕9周之前，应当向孕妇提供药物流产和手术流产的选择机会。在此阶段，无论哪种流产方法都安全有效。但从临床实际情况来看，人流手术比药流更安全。
英国有一份调查显示，英国女性对于药物流产的接受程度要明显小于手术流产。另外有几项调查显示，选用了药物流产的妇女愿意再次接受同样干预方式的比例要显著小于手术流产。
实际上，对这些患者调查的结果和临床研究结果有着一定的匹配。临床研究发现：相对于手术流产，药物流产会导致更多的疼痛与出血（一直到米索前列醇摄入后2周），其失败率也略高于手术流产。怀孕接近9周的病人在药物流产之后，约有2-5%的女性需要重复操作以彻底清宫，而接受手术流产者发生此事件的比例为1%。
但手术流产也并非安全完美。芬兰的一项研究表明，手术流产可能会导致一些极少发生但是非常严重的并发症，甚至需要大手术以治疗这些并发症。但感染、需要输血的大出血（0.1%）等发生率在两种流产方式中无明显差异。
实际上怀孕的妇女在选择流产方式的时候往往都充满了犹豫与矛盾。一些女性选择手术治疗是觉得手术操作快、简单、并且相对而言常见并发症的发生率较低。但另一些女性觉得药物流产似乎和自然流产（miscarriage）更像，因而选择药物流产。
人工流产对健康的影响
很多人都认为人工流产将会给妇女健康带来极其不利的影响，但目前临床证据绝不支持这样的论调。多项研究显示，人工流产与之后的宫外孕、前置胎盘、不孕或流产并无显著相关性。人工流产将增加今后女性早产的概率，并且流产次数越多早产危险性越高，但是另有一些研究并未能肯定此项结果。
有一些反对流产的人士指出，流产会增加乳腺癌发病率，但是根据2003年美国国家癌症机构的一份综述结果来看，这两者间并无关联；此外大量来自欧洲与美国的队列研究均提示人工流产并不增加乳腺癌的易感性。
除了健康影响，人工流产所导致的另一个公认的危害可能就是其对心理健康的影响了。很多女性在做出流产决定的时候都非常的犹豫，因为有很多因素会让她们瞻前顾后。一方面是心理上对于堕胎本身的抵触与担心，另一方面来自于对人工流产之后身体健康方面的疑虑。因此在人工流产之前，大多女性的心理压力都非常大。
但实际上在经历了流产之后，大多数女性都会在心理上感觉到“解放”，心中一颗石头落地了；尽管也有一小部分女性会感受到遗憾和后悔。大量的临床观察研究、队列研究、荟萃分析结果都显示，实际上女性在孕早期人工流产后并不会给心理健康带来显著的影响。极少量的研究比较了药物流产与手术流产在心理方面造成影响的比较，最终发现实际上两者对女性心理精神方面的影响也并没有显著差异。
对于经历了人工流产的女性而言，防止再次意外怀孕的最佳方式就是在流产的同时置入宫内节育器。已经有来自全世界各地区的临床观察研究证实，相对其他避孕方法而言，放置宫内节育器能够显著减少再次人工流产。
临床要点
• 在孕9周之前，应当向孕妇提供无痛人流手术的选择机会。在此阶段，做人流是很安全有效的。
• 药物流产可能会导致更多的疼痛与出血或不安全因素。并且其导致不完全流产的概率略高于手术流产（药物流产：2-5%；手术流产：1%）。
• 无痛人流手术流产可能会导致一些极少发生的炎症。怀孕35-70天内，做人流是很安全有效的。
• 与继续妊娠相比，很多女性担心选择人工流产会对将来再次怀孕或心理健康有不利影响，但目前尚未有证据证明人工流产与这其中的相关性。
